仰向け寝普及と位置的斜頭症の急増を最初期に報告した米国の症例集積研究｜Argenta 1996

書誌情報　Argenta LC, David LR, Wilson JA, Bell WO. An Increase in Infant Cranial Deformity with Supine Sleeping Position. Journal of Craniofacial Surgery. 1996;7(1):5-11. DOI: 10.1097/00001665-199601000-00005.

この研究は何について調べたの？──AAPの仰向け寝推奨後にラムダ縫合領域の頭蓋変形紹介が急増しているかを単一専門施設で記述

1992年4月、米国小児科学会（AAP）は乳幼児突然死症候群（SIDS）予防のため、健康な乳児を仰向けまたは横向きに寝かせることを推奨する勧告を発表しました。それ以前は米国の乳児の約74%がうつ伏せで寝かされており、この勧告は睡眠姿勢に劇的な変化をもたらしました。一方、後頭部のラムダ縫合領域の異常（単独ラムダ縫合早期癒合症）は1984年以前まで世界で35例しか報告のない希少疾患と考えられていました。本論文の上席著者は1993年以降、ノースカロライナ州の頭蓋顔面外科専門施設において isolated lambdoid deformity として紹介される乳児数の急増を観察し、患者紹介元・紹介基盤に変化はないことから、その時間的関連を体系的に記述することを本研究の目的としました。これは、SIDS予防の公衆衛生キャンペーンと後頭部変形の臨床的増加とを明示的に結びつけて報告した最初期の論文のひとつです。

どうやって調べたの？──1993〜1994年の16ヶ月で紹介された51例を、同施設の過去2期間（各2年で8例・9例）と比較した後ろ向き症例集積

本研究はノースカロライナ州 Bowman Gray School of Medicine 付属の North Carolina Center for Craniofacial Deformities における単一施設の後ろ向き症例集積です。1993年9月から1994年12月までの16ヶ月間に同施設へ isolated lambdoid deformity として紹介された51例（平均月齢5.5ヶ月、範囲2.5〜16ヶ月、男児54%・女児46%、左側14例・右側37例）を対象とし、craniosynostosis の家族歴、多発性 craniosynostosis、症候群性症例は除外しました。比較対象として同施設の1988〜1990年（2年で8例）、1990〜1992年（2年で9例）のデータが用いられています。全症例に頭部CTが実施され、診断補助とされました。治療方針は月齢と頭部コントロールに応じて層別化されており、年長児（7ヶ月以上）や軽症例では親による posturing（患側を避ける姿勢管理：就寝時に positioning roll で対側を下にする、起きている時間は infant walker に置くなど）が、6ヶ月未満や頭部コントロール不良な乳児ではソフトシェルヘルメット（Danmar 社製、Ann Arbor, MI；ポリウレタン製の非圧迫型ヘルメットにフォームラバーパッドを内装、後方頭蓋を丸める形状で扁平部側への位置どりを抑制）が用いられました。

何がわかったの？──51例中48例が保存的治療で改善し、対象全例が仰向け寝で、AAP勧告と紹介数増加の時間的相関が示された

紹介数は1988〜1990年の2年で8例、1990〜1992年の2年で9例だったところ、1993〜1994年の16ヶ月で51例に急増しました。対象51例の全例（100%）が仰向け寝で育てられており、1993年以前の症例についても80%以上で仰向け寝との相関が後方視的に確認されています。CTでは51例中38例で何らかの程度の craniosynostosis 様骨所見（縫合内表面への骨堆積）が認められましたが、いずれの症例にも脳実質の異常はありませんでした。治療成績については、51例中3例（約6%）のみが進行性変形のため手術を要し、残る48例（94%）は保存的治療で頭蓋形状が徐々に正常化しました。治療期間はヘルメット治療を行った若年層で平均3.8ヶ月、親による posturing を行った年長層で平均7.2ヶ月でした。一方で、晩期介入は完全矯正が難しく、6ヶ月以降に初診した12例のうち8例で治療7〜16ヶ月後にも何らかの非対称（後頭部扁平6例、耳位置異常4例、顔面非対称9例）が残存しました。変形の解消には順序性があり、ラムダ領域の頭側部分は治療開始1ヶ月〜6週で最初に矯正される一方、頭蓋底や顔面の非対称は数ヶ月〜最長18ヶ月を要すると報告されています。論文執筆後の追跡データとして、1995年1月〜8月にさらに42例が同施設に紹介されたことも追記されています。

これはどんな意味があるの？──SIDS予防と位置的斜頭症増加のトレードオフを最初期に体系化した歴史的論文。現代医療への含意と限界

本論文は、AAPの仰向け寝推奨（1992年）と位置的斜頭症の臨床的増加とを時間的に結びつけて記述した最初期の体系的報告のひとつとして位置づけられ、後のAAP Clinical Report（Laughlin 2011）や米国神経外科医会議（CNS）の診療ガイドライン（Mazzola 2016, Tamber 2016）、ヘルメット治療と自然経過を比較したRCT（van Wijk 2014, HEADS trial）など、現在の臨床ガイドライン形成の歴史的基礎を提供しています。「大多数の位置的変形は真の頭蓋縫合早期癒合症ではなく姿勢由来の変形（normal stateの誇張）であり、姿勢管理や非圧迫型補助具で改善する」という著者らの解釈は現在も支持されている方向性です。一方、本論文の限界としては、(1)1993〜1994年の30年前のデータで診断法・治療デバイス・プロトコルがその後大きく変化していること、(2)用いられた Danmar 社製ソフトシェルヘルメットは受動的に一方向への位置負荷を低減する非圧迫型補助具で、現代の主流であるカスタム成形型ヘルメット（個別の頭部3D形状計測に基づき製作される能動的矯正デバイス）とは構造・作用機序が異なるため治療成績の数値を一般化できないこと、(3)対照群のない単一施設の後ろ向き症例集積で治療有効性評価としての強度は限定的なこと、(4)全例にCTが実施されたが、現在は乳児への放射線被曝を避けるため3D形状計測などが優先されること、(5)米国・ノースカロライナ州の単一専門施設データであり日本を含む他の医療環境への直接外挿には注意が必要なこと、(6)原論文の「isolated lambdoid deformity」「occipital positional cranial deformity」は現代の「位置的斜頭症（positional plagiocephaly）」と概念的に重なるが完全同一ではないこと、が挙げられます。保護者の方への含意としては、仰向け寝はSIDS予防のために世界的に推奨される重要な育児習慣であり本論文も仰向け寝の中止を主張するものではないこと、頭の形が気になる場合は自己判断で姿勢を大きく変えるのではなく、まずはかかりつけの小児科で相談することが推奨される点が、本論文から読み取れます。

書誌情報

著者: Argenta LC, David LR, Wilson JA, Bell WO

所属: North Carolina Center for Cleft and Craniofacial Deformities, Departments of Plastic and Reconstructive Surgery, and Neurosurgery, Bowman Gray School of Medicine, Winston-Salem, NC

ジャーナル: Journal of Craniofacial Surgery. 1996;7(1):5-11

発表年: 1996年1月

DOI: 10.1097/00001665-199601000-00005

原論文URL: https://journals.lww.com/jcraniofacialsurgery/（閲覧には購読またはジャーナルサイトでの検索が必要です）

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